流行病学和症状特征

• 共患亚型
  • 最常见亚型为TS
  • 约50％的TS患者一生合并OCD
  • OCD与ADHD为TS两大常见共患病
• 症状特征
  • OCD核心表现为强迫观念与行为
  • 与TS相关强迫症状具对称性、秩序性、攻击及性行为特征
  • 单纯OCD重复性行为由强迫认知和焦虑引发，TD共患OCD患者重复行为前有“异样感觉”
• 先兆冲动
  • 抽动前躯体或心理异常感觉
  • 使抽动与强迫症状鉴别困难，增加共患率误诊
• 共病影响
  • 常伴有更严重精神心理问题和更差个体功能状态
• 专家共识
  • OCD常晚于TD数年出现，TS最常共患OCD
  • TS共患OCD时，男性比例高，抽动症状起病早
  • 共患TD的OCD患者症状具对称性、秩序性，攻击及性行为问题多
  • 共患TD的OCD患者重复行为前“异样感觉”多

机制探讨

• 疾病谱假说
  • TS和OCD属5 - 羟色胺介导的强迫谱系障碍
  • 位于风险厌恶和冲动寻求两个极端
• 遗传因素
  • TD和OCD有遗传相互作用，但遗传作用不完全相同
  • 全基因组关联研究显示有基因重叠，但不能完全解释高共患率
• 神经生物学因素
  • 都涉及CSTC回路改变
  • 回路功能障碍是共享的神经生物学基础之一
• 环境因素
  • 压力可能是介导TD和OCD的关键环境因素
  • 血浆置换和免疫球蛋白治疗效果未被复制
• 免疫因素
  • 自身抗体、细胞因子和T细胞等免疫反应可能起作用
  • 感染和免疫反应影响机制有多种假设
• 专家共识
  • 遗传、神经生物学、环境等多因素与共病有关，应多因素分析

诊断评估

• 体格及相关检查
  • 详细体格检查，尤其神经系统检查
  • EEG、神经影像学检查排除潜在神经系统疾病
  • 实验室检查评估肝肾功能
• 一般信息
  • 采集TD和OCD家族史、诱发因素、家庭和社会心理因素
  • 关注儿童青少年家庭和学校环境
• 量表评估
  • 抽动症状评估
    • 耶鲁综合抽动严重程度量表
    • 其他量表：图雷特综合征量表等
  • 强迫症状评估
    • 耶鲁布朗儿童强迫量表
    • 其他量表：强迫症量表等
  • 先兆冲动评估：先兆冲动量表
  • 其他共患病评估
    • 儿童抑郁量表评估抑郁症状
    • Swanson等评定量表评估ADHD症状
    • 儿童焦虑相关情绪障碍筛查量表评估焦虑症状
• 精神检查
  • 询问抽动和OCD症状时间、表现、病程等
  • 区分重复性行为类型
  • 评估精神心理问题
• 专家共识
  • 药物干预前评估肝肾功能重要
  • 神经系统检查及相关检查有助于排除潜在疾病
  • YGTSS和CY - BOCS分别为评估TD和OCD首选量表
  • 评估应涵盖其他心理行为问题

治疗

• 心理支持
  • 向患者及家属讲解疾病知识
  • 鼓励家庭共同面对，识别预防加重因素
  • 促进患者在学校的社交和学业减负
• 行为治疗
  • TD治疗
    • 常见方法：习惯逆转训练等
    • 抽动综合行为干预为首选一线干预措施
  • OCD治疗
    • 认知行为治疗为首选，主要通过暴露与反应预防干预
    • 我国心理行为治疗适用于特定患者
  • TD共患OCD治疗
    • CBT是首选，优先处理功能损害大的疾病
    • 低年龄段儿童行为治疗效果可能局限
• 药物治疗
  • 适用情况：心理和行为治疗效果不佳或手段缺乏时
  • 一线药物
    • 抗精神病药物：硫必利、阿立哌唑
    • α₂肾上腺受体激动剂：可乐定透皮贴片
    • 中成药：菖麻熄风片等
  • OCD患者使用SSRI类药物，如氟伏沙明、舍曲林、氟西汀等
  • SSRI药物反应不佳时，使用抗精神病药物增效，如阿立哌唑、利培酮等，4周监测疗效
  • FDA批准舍曲林（≥6岁）、氟西汀（≥7岁）、氟伏沙明（≥8岁）和氯米帕明（≥10岁）用于儿童OCD治疗，每2 - 4周调整剂量
  • 氯米帕明需监测心电图
  • 关注药物不良反应，如口干、嗜睡、头晕等
  • SSRI类药物可能增加儿童和青少年自杀风险，需密切关注
  • TD共患OCD患者，非典型抗精神病药物联合SSRI类药物为首选药物治疗方案
• 其他治疗
  • 经颅磁刺激和深部脑刺激神经调控干预，可推广性有待验证
  • 处理原则以功能损害明显的疾病优先，损害均明显则同时干预
  • 行为治疗联合药物治疗优于单纯药物或心理行为治疗
  • 有条件者，联合心理支持、认知行为治疗和药物治疗可使症状改善速度最大化
  • 治疗需根据多方面因素灵活调整

难治性TD共患OCD的治疗

• 难治性TD诊断标准及治疗方法
  • 诊断标准：符合TD诊断；对至少2种以上不同作用机制抗抽动药物足量、足疗程治疗反应差；YGTSS症状总分＞35；12次HRT无效
  • 治疗方法：中医药治疗、尝试新型药物治疗方案、联合多模式治疗或手术治疗
• 难治性OCD诊断标准及治疗手段
  • 诊断标准：使用至少3种药物（SSRI类药物及氯米帕明）足量、足疗程治疗，联合至少2种非典型抗精神病药物作为增效剂，同时进行CBT治疗3个月效果仍不佳
  • 治疗手段：换用高剂量SSRI类药物、尝试新药或加强心理干预
• 任一疾病发展为难治性时，同时干预两种疾病

预后及管理

• TD共患OCD患者预后更差
• 定期随访有助于识别复发和不良反应
• 远程随访更可行、便捷

挑战与展望

• 挑战
  • 行为治疗资源不足，成本高
  • 固定治疗模式难以普遍适用
  • 儿童和青少年药物不良反应需平衡
• 展望
  • 技术进步助力精准治疗
  • 新兴治疗方法和新药提供更多选择